Ficha de Anamnese / Health History Form

Dados Pessoais / Personal Data

Nome / Name:

Telefone e WhatsApp / Phone and WhatsApp:

Email:

Data de nascimento / Date of birth:

Informações / Information

Motivo da visita / Reason for visit:

Já fez algum tratamento estético ou dermatológico? / Have you had any aesthetic or dermatological treatment?:

SIM/YESNÃO/NO

Qual? (tratamento estético) / Which? (aesthetic treatment):

Problema de cicatrização ou Quelóide? / Healing problems or Keloids?:

SIM/YESNÃO/NO

Comente (cicatrização) / Comments (healing):

Faz uso de algum medicamento? / Do you take any medication?:

SIM/YESNÃO/NO

Qual? (medicamento) / Which? (medication):

Usou Isotretinoína (Roacutan) nos últimos 6 meses? / Used Isotretinoin (Roaccutan) in the last 6 months?:

SIM/YESNÃO/NO

Tratamento médico ou problema de saúde? / Medical treatment or health condition?:

SIM/YESNÃO/NO

Qual? (tratamento de saúde) / Which? (health treatment):

Apresenta trombose ou tromboflebite? / Do you have thrombosis or thrombophlebitis?:

SIM/YESNÃO/NO

Local? (trombose) / Where? (thrombosis):

Já fez alguma cirurgia? / Have you had any surgery?:

SIM/YESNÃO/NO

Qual? (cirurgia) / Which? (surgery):

Antecedentes oncológicos? / Oncological history?:

SIM/YESNÃO/NO

Doença infectocontagiosa? / Infectious disease?:

SIM/YESNÃO/NO

Qual? (doença infectocontagiosa) / Which? (infectious disease):

Pratica algum esporte? / Do you practice any sport?:

SIM/YESNÃO/NO

Qual? (esporte) / Which? (sport):

Alimentação balanceada? / Balanced diet?:

SIM/YESNÃO/NO

Ingere no mínimo 2 litros de água por dia? / Do you drink at least 2 liters of water a day?:

SIM/YESNÃO/NO

Faz uso de bebida alcoólica? / Do you consume alcoholic beverages?:

SIM/YESNÃO/NO

Faz uso de substâncias químicas ou entorpecentes? / Use of chemical substances or drugs?:

SIM/YESNÃO/NO

Qual? (substâncias químicas) / Which? (chemical substances):

Distúrbio hormonal / Hormonal disorder:

SIM/YESNÃO/NO

Qual? (distúrbio hormonal) / Which? (hormonal disorder):

Fuma ou Fumou / Do you smoke or have smoked:

SIM/YESNÃO/NO

Quanto tempo? (fuma) / For how long? (smoking):

Dorme bem? / Do you sleep well?:

SIM/YESNÃO/NO

Funcionamento intestinal regular? / Regular bowel movements?:

SIM/YESNÃO/NO

Hipertensão ou Hipotensão? / Hypertension or Hypotension?:

SIM/YESNÃO/NO

Diabetes?:

SIM/YESNÃO/NO

Tem problemas cardíacos? / Heart conditions?:

SIM/YESNÃO/NO

Qual? (problemas cardíacos) / Which? (heart conditions):

Depressão? / Depression?:

SIM/YESNÃO/NO

Faz tratamento? (depressão) / Under treatment? (depression):

SIM/YESNÃO/NO

Portador de Epilepsia? / Epileptic?:

SIM/YESNÃO/NO

Possui placas e pinos metálicos na face? / Metal plates or pins in the face?:

SIM/YESNÃO/NO

Onde? (placas e pinos) / Where? (metal plates and pins):

Próteses dentárias? / Dental prostheses?:

SIM/YESNÃO/NO

Faz uso de lentes de contato? / Do you wear contact lenses?:

SIM/YESNÃO/NO

Já fez ou faz uso de ácidos na pele? / Have used or use skin acids?:

SIM/YESNÃO/NO

Qual? (ácidos) / Which? (acids):

Faz uso de cosméticos? / Do you use cosmetics?:

SIM/YESNÃO/NO

Quais? (cosméticos) / Which? (cosmetics):

Faz uso de protetor solar? / Do you use sunscreen?:

SIM/YESNÃO/NO

Costuma tomar sol? / Do you usually sunbathe?:

SIM/YESNÃO/NO

Frequência? (sol) / Frequency? (sun):

Fez maquiagem definitiva? / Permanent makeup?:

SIM/YESNÃO/NO

Local? (maquiagem definitiva) / Location? (permanent makeup):

Fez aplicação de Toxina Botulínica? / Botulinum toxin application?:

SIM/YESNÃO/NO

Alergias? (alimentar, cheiro, respiratória, corantes, medicamentos, etc) / Allergies? (food, scent, respiratory, dyes, medicines, etc):

SIM/YESNÃO/NO

Especificar: (alergias) / Specify: (allergies)

Gestante? / Pregnant?:

SIM/YESNÃO/NO

Quantos meses? / How many months?:

Ciclo menstrual regular? / Regular menstrual cycle?:

SIM/YESNÃO/NO

Obs.: (ciclo menstrual) / Notes: (menstrual cycle)

Já teve herpes? / Have you had herpes?:

SIM/YESNÃO/NO

A quanto tempo? / How long ago?:

Faz uso de anticoncepcional? / Do you use birth control?:

SIM/YESNÃO/NO

Qual? (anticoncepcional) / Which? (birth control):

Faz uso de hormônio? / Do you use hormones?:

SIM/YESNÃO/NO

Qual? (hormônio) / Which? (hormone):

Autorizações / Authorizations

Autoriza divulgação de foto antes/após tratamento? / Do you authorize sharing before/after treatment photos?:

SIM/YESNÃO/NO

Responsabiliza-se pela veracidade de todas as respostas acima citadas? / Do you confirm the truth of all answers provided above?

SIM/YESNÃO/NO

Concorda com a Política de Tratamento de Dados da Mya Clínica? / Do you agree with Mya Clínica's Data Processing Policy?

SIM/YESNÃO/NO

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Documento NIF / ID Document: